Evaluation de la douleur chez la personne âgée, principes et difficultés.
Cas clinique: Patient de 73 ans présentant un cancer du poumon traité par chimiothératie / radiothérapie du lobe sup droit et chirurgie d’exérèse avec lobectomie sup De par thoracotomie postéro-latérale. Très anxieux , il consulte pour des douleurs thoraciques Dte et des douleurs du bras droit persistantes 6 mois après la chirurgie.Il est toujours traité par 120mg de morphine LP et 20mg de morrphine LI
A l’examen on trouve:
A/douleurs dorsales avec un ligament inter épineux très sensible, douleur non irradiante majorée par les mouvements et la respiration
B/ douleurs du bras électriques avec des décharges apparues 2 mois après la chirurgie avec hypoesthésie au chaud dans le territoire cubital Dt sans trouble moteur et douleur à l’effleurement sur le dessus de l’avant bras
C/ Au niveau du thorax, une douleur étendue sur 4 espace intercostaux, antérieure continue à type de brûlure englobant le sein avec hypoesthésie au froid et au chaud , douleur à l’effleurement et aux efforts physiques.
En fonction des données cliniques :
1/ péciser les mécanismes et les différents types de douleur décrites par ce malade
2/ Comment completer l’examen pour permettre une prise en charge de ce malade
3/ Grandes lignes de l’orientation thérapeutique
Définir le concept d’analgésie multimodale et proposer les protocoles antalgiques post opératoire d’une colectomie
M L est âgé de 42 ans et a présente l’ors d’ un effort de soulèvement une violente douleur lombaire ,associée a une douleur dans le membre inférieur droit .
1- Quels sont les signes de l ‘ examen clinique qui nous permettent de mettre en évidence un conflit disco radiculaire .
2-Quels traitements proposés?
3-Quels sont les examens à pratiquer afin de confirmer le diagnostic.si les symptômes persistent au delà de 4 semaines
4-Votre traitement a été efficace , tout est rentré dans l ‘ordre quelle mesure prendre afin d’ éviter les récidives.
Titration morphinique chez un sujet de 60 ans arrivant aux urgences avec une douleur
Les mécanismes de contrôle de la douleur . Les décrire brièvement , Donner des exemples d’applications thérapeutiques
Les mécanismes de contrôle de la douleur . Les décrire brièvement , Donner des exemples d’applications thérapeutiques
Décrire le tableau évolutif des douleurs par excès de nociception et le tableau comparatif des douleurs par excès de nociception et des douleurs neurogènes
Neurostimulation transcutanée : Modes de stimulation possibles , Rôle de l’infirmière dans la mise en pratique de cette technique.
un enfant de 6 ans, 25 kg est opéré pour un phimosis à 9 h le matin sous anesthésie générale avec bloc pénien lidocaïne-bupivacaïne-clonidine : l’intervention, une circoncision, se passe bien et l’enfant reçoit en salle de réveil vers 10h30 un suppositoire de Nifluril* 400 mg et une injection iv de 5 mg de Nubain*. Il quitte la clinique à 15h sans consignes particulières hormis des soins locaux antiseptiques. Vers 17h la maman appelle le pédiatre car l’enfant brusquement hurle de douleur, a arraché son pansement et refuse tout examen.
1-comment expliquez-vous cet épisode
2-aurait-il pu être évité et comment
3-quelle prise en charge y a-t-il lieu de mettre en place rapidement
Vous accueillez en service de soins intensifs, un homme de 57 ans qui vient de subir une chirurgie digestive lourde (duodéno-pancréatectomie céphalique (appelée DPC)). Il est prévu en post-opératoire une analgésie contrôlée par le patient par voie péridurale. Le patient était porteur d’un patch de Durogésic 50µg/h avant l’intervention.
Une association de paracétamol IV 1gramme toutes les 6heures est prévu de façon systématique.
Quels sont la ou les classes thérapeutiques que vous utilisez pour cette analgésie péridurale ?
R1) Anesthésiques locaux non neurotoxiques associés à Morphiniques liposolubles
Que faites vous du patch de Durogésic ? R2) On le garde
3) Quels sont les avantages et les limites de cette technique d‘analgésie
R3) -Avantages : = Efficacité de la péridurale ;analgésie la plus puissante, surtout à la mobilisation
iléus postop, alimentation orale précoce durée d’hospitalisation ,= Souplesse de l’ACP autonomie du patient
gain de temps infirmier
limites Echecs,Tachyphylaxie Problème de cathéter Hypotension Artérielle
-Coopération du patient est indispensable en mode autocontrôlé
Grands principes d’évaluation de la douleur chez les patients âgés dont ceux présentant des troubles cognitifs
Surveillance d’un traitement morphinique prescrit par voie parentérale : évaluation, modalités surveillance
Madame X, 40 ans, que vous suivez depuis quelques temps pour des lombaires dans le cadre d’une histoire lombalgique évoluant sur différents modes depuis l’enfance, scoliose, blocages par tige de Harrington à 20 ans, nous fait part au cours de la consultation de troubles du sommeil répétitifs à type de réveils fréquents matinaux.
Elle se plaint par ailleurs de ne plus avoir envie de sortir, de ne plus rencontrer d’amis. Elle reste volontiers enfermée chez elle toute la journée et précise qu’elle est mieux au lit du fait de ses douleurs. Pourtant dit-elle, « il faudrait que j’aille voir ma sœur à l’hôpital », vous apprenez que cette dernière vient d’être hospitalisée en urgence consécutivement à une tentative de suicide. Dans la foulée, tout en pleurant, elle évoque la perte d’un chat auquel elle tenait beaucoup et dont elle s’était occupée. Tout d’un coup, ajoute-elle, « je n’ai même plus de plaisir à manger ». Actuellement, elle est traitée par des antalgiques de pallier II de l’OMS pour son problème de lombalgie et de la kinésithérapie à type de séances de balnéothérapie.
Devant ces signes, à quoi pensez vous ? Quelle hypothèse faites vous ? Comment procédez vous ?
Mr B., 40 ans, rechute d’un cancer du tiers inférieur de l’œsophage 2 ans après un traitement par chimiothérapie et radiothérapie. Il présente des adénopathies sus-claviculaires droites responsables d’une névralgie cervico-brachiale sévère. Celle-ci a été en partie soulagée par l’association morphine (skenan®, 100 mg/12h) et gabapentine (NEURONTIN®, 600 mg/12h) introduits maintenant depuis 15 jours.
La douleur persistante est décrite comme une impression de brûlure irradiant de l’épaule au coude. Elle est majorée par les mouvements du membre supérieur. L’effleurement des téguments est mal supporté. La région sus-claviculaire reste infiltrée et légèrement douloureuse.
La chimiothérapie a été débutée. La fonction rénale est normale.
Vous décidez de réajuster la posologie de la morphine afin d’être plus efficace sur la douleur. Le patient devient alors somnolent et présente des hallucinations. Le maintien d’une posologie de 130 mg/12h est impossible malgré un essai de monter très progressivement les posologies.
Que décidez-vous ?caractéristiques pharmacologiques des anti-inflammatoires stéroïdiens
Vous accueillez en service de soins intensifs, un homme de 57 ans qui vient de subir une chirurgie digestive lourde (duodéno-pancréatectomie céphalique (appelée DPC)). Il est prévu en post-opératoire une analgésie contrôlée par le patient par voie péridurale. La prescription est écrite et prévoit de la Bupivacaïne 0,05% associée à du Fentanyl 4µg/ml avec un débit de base à 4 ml/h, des bolus de 2ml autorisés toutes les 10 minutes. Une association de paracétamol IV 1gramme toutes les 6 heures est prévu de façon systématique.
1) Quelles sont les 3 évaluations que vous devez faire dès l’arrivée. Décrivez les échelles ou scores qui peuvent vous aider ?
2) Quelle surveillance locale et générale faites vous dès l’arrivée ?
3) D’après vous, l’administration de morphiniques par voie péridurale nécessite t’elle la même surveillance que lors d’une administration par voie parentérale : oui, non? Justifier
4) Quelle sera votre surveillance spécifique des effets indésirables possibles liés à l’administration de morphiniques par voie péridurale?
5) Décrivez les scores ou moyens qui vous permettent d’évaluer ces effets indésirables. Pour chacun, notez à partir de quel stade vous devez avertir rapidement le médecin responsable
6) A la 24° heure post-opératoire, le patient qui allait bien jusque-là se plaint de douleurs : que devez vous vérifier pour savoir d’où vient cette insuffisance analgésique.
En s’aidant des données sur les mécanismes neurophysiologiques de la douleur , expliquer très brièvement pourquoi il est logique d’associer les antalgiques
« Auto ou Heteroévaluation : pourquoi ? quand ? comment ? qui ?
« Traitement non médicamenteux de la douleur chez la personne âgée »
Définir le concept d’analgésie multimodale et proposer les protocoles antalgiques post opératoire d’une colectomie
1. Décrire le mécanisme de contrôle de la douleur dit « contrôle de porte » ou «
gate control » (schéma accepté).
2. Donnez un cas clinique de douleur ou ce mécanisme est impliqué. De quel type
de douleur s’agit-il ? Décrire les symptômes.
3. Donnez une application thérapeutique utilisant ce mécanisme. La décrire : type
de matériel, mise en pratique, principales indications.
Citez toutes les médications et procédés antalgiques que vous connaissez et
qui sont utiles aux douleurs par excès de nociception et aux douleurs
neuropathiques. Indiquez les dans un tableau à 2 colonnes (une colonne pour
l’excès de nociception et une colonne pour la douleur neuropathique).
2. Indiquez pourquoi ces procédés thérapeutiques sont distincts suivant que l’on
a à faire à une douleur par excès de nociception ou à une douleur
neuropathique.
3. Quel est le meilleur traitement de la douleur par excès de nociception ?
Médications et procédés antalgiques utiles au traitement de la douleur liée à
l’infection zonateuse : Présenter votre réponse sous forme d’un arbre décisionnel
du traitement de première intention à la douleur réfractaire dans les 2 conditions
suivantes (donc 2 arbres décisionnels) : La douleur aigüe du zona (phase éruptive)
et la douleur neuropathique chronique post-zonateuse.
Préciser les noms des molécules, éventuellement un ordre de grandeur des
posologies.
Capucine, 6 ans, 20 kg arrive dans le service de chirurgie après une intervention
au bloc opératoire pour fracture du coude stade IV après chute d’un toboggan.
Elle est équipée d’une PCA de morphine en mode continu + bolus.
1. Quelle échelle d’Auto-évaluation peut-on utiliser en fonction de l’âge de cet
enfant ? (en citer une ou deux maximum)
2. En cas d’échec de l’auto-évaluation (refus de l’enfant ou sur- ou sous-
cotation estimée), quelle échelle d’hétéro-évaluation validée pour la période
post-opératoire peut-on utiliser ? (en citer une ou deux maxi)
3. Quels moyens de surveillance CLINIQUE utilisez-vous pour la surveillance
de la PCA Morphine et si besoin avec quel outil ?
4. En cas de douleurs anormalement fortes ou d’agitation, que doit-on vérifier
? (6 items)
5. En cas de surdosage avéré en morphine, que faut-il faire (y compris anti-
dote (dose et dilution))?
Prise en charge non médicamenteuse de la douleur chez la personne âgée
2. Indiquez pourquoi ces procédés thérapeutiques sont distincts suivant que l’on
a à faire à une douleur par excès de nociception ou à une douleur
neuropathique.
3. Quel est le meilleur traitement de la douleur par excès de nociception ?